Belo Horizonte / MG - domingo, 26 de outubro de 2014

Pneumotórax

Pneumotórax

 

(Esta página contém um atalho para um vídeo de cirurgia no pneumotórax - só entre se não se importar em ver imagens cirúrgicas)  http://www.youtube.com/watch?v=UejufbREMUY

 

 

Pneumotórax é o acúmulo de ar na cavidade pleural, criando um espaço real entre a pleura visceral e parietal, ou seja entre o pulmão e as costelas.

 

Abaixo um pneumotórax espontâneo primário, pequeno (apenas apical), sem hipertensão, primeiro episódio. Esta pessoa queixava-se de dor torácica à direita, de forte intensidade, ventilatório dependente (quando respirava fundo) e não tinha falta de ar.


Pneumotórax


Podem ser classificados de acordo com a sua causa em:

  • Espontâneos:
    •  primários - sem causas ou doenças concomitantes;
    •  secundários a doenças da pleura ou pulmão (Enfisema, bolhas pulmonares,  DBPOC, pneumocistose...)
  • Traumáticos: traumas contusos ou penetrantes, iatrogênicos.

  • Terapêutico e diagnóstico: são parte da história da cirurgia torácica.

Podem também ser classificados em pequenos, médios, grandes, hipertensivos e abertos.

 

Abaixo um pneumotórax espontâneo primário, grande, hipertensivo, segundo episódieo. Ela tinha predominantemente falta de ar, até mesmo em repouso com início há 3 dias.


Hipertensivo

Existem algumas fórmulas para mensurar o colapso, mas na prática diária são desnecessárias e recorremos a experiência adquirida.

 

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica e está relacionada ao aumento exagerado da pressão intratorácica com repercussão nos sistemas respiratório e circulatório.

 

Já os pneumotórax abertos são  assim chamados por haver uma comunicação entre a cavidade torácica e o meio exterior.

 

O pneumotórax espontâneo primário pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum em jovens, do sexo masculino em cerca de 90% dos casos, magros e tabagistas. Na maioria das vezes estão associados à ruptura de blebs ou bolhas sub-pleurais (superficiais) localizadas no ápice ou no segmento superior do lobo inferior. Não há uma doença pulmonar associada.

 

O quadro clínico pode ser composto por dor torácica (pleurítica) de início súbito. A  dispnéia (falta de ar ou fôlego curto) é o segundo sintoma em freqüência e sua magnitude é quase sempre proporcional ao tamanho do pneumotórax. No pneumotórax pequeno o exame físico pode estar normal. O diagnóstico pode ser confirmado na maioria das vezes com um Rx simples de tórax. Havendo dúvidas faz-se uma outra radiografia de tórax em expiração forçada. Nos maiores a inspeção mostra uma expansibilidade diminuída do hemitórax ipsilateral, timpanismo à percussão, o murmúrio vesicular (auscuta pulmonar) está ausente ou pouco audível.

 

O tratamento de um paciente com pneumotórax espontâneo pode ser conservador ou precisar de  toracocentese, drenagem pleural ou cirurgia. A melhor maneira será aquela que permita a expansão pulmonar de forma segura e se possível permanente. Tendo em mente que o índice de recorrência após o primeiro episódio fica em torno de 30% , do segundo em torno de 60% e que a  quarta recorrência é dada como certa após um terceiro episódio podemos, juntamente algumas outras variáveis optar por um ou por outro tratamento.

 

Indicamos o tratamento conservador, apenas ocasionalmente, em pneumotórax com menos que 30% de colapso pulmonar, estáveis e assintomáticos. Nesta modalidade, o paciente permanece em repouso relativo com analgésicos orais e recebendo oxigênioterapia complementar. A reabsorção é de aproximadamente 1,25% ao dia, de modo que um pneumotórax de 15% demoraria 12 dias para reabsorver totalmente.

 

Alguns pacientes se beneficiam de uma toracocentese e aspiração do ar, mas, também, não a fazemos de rotina. A melhor indicação para toracocentese é na emergência, o alívio do pneumotórax hipertensivo, dada a sua simplicidade e rapidez. Passada a emergência procederemos a drenagem pleural em selo d’água.

 

A drenagem pleural em selo d’água é o tratamento de escolha na maioria dos casos.

 Pneumotórax

Está indicada em pacientes com mais de 30% de colapso pulmonar, doença pulmonar contralateral, falha no tratamento conservador, no pneumotórax traumático e com fraturas costais, no pneumotórax bilateral, enquanto o preparamos para cirurgia, entre outras. A técnica é simples.

 

O paciente deve permanecer preferencialmente em decúbito dorsal (barriga para cima), com a mão atrás da cabeça, o dorso pode ou não estar elevado. Não se deve abrir mão da anamnese, do exame físico bem feito e de termos a nossa frente um Rx de tórax atualizado antes de iniciar este procedimento. Todo cuidado é pouco. Antissepsia rigorosa de todo hemitórax acometido, colocação de campos. O local mais adequado para a introdução do dreno é na borda do grande peitoral, ou seja, na linha axilar anterior, no  quarto ou quinto espaço intercostal. O botão anestésico é feito um pouco (2 cm) abaixo do espaço intercostal que se escolheu para introduzir o dreno. Completa-se a anestesia dos planos mais profundos e  periósteo. A pleura parietal é alcançada ultrapassando os músculos intercostais na borda superior da costela. Ao atravesá-la confirma-se o diagnóstico do pneumotórax ao aspirar ar intrapleural e recuando um pouco a agulha atinge-se a zona pré-pleural para anestesiar generosamente a pleura parietal que é bastante inervada. Ao incisar a pele, fazemos um orifício compatível com o calibre do dreno. Com uma pinça hemostática curva ganhamos a cavidade pleural. Não vemos necessidade da palpação digital conforme defendido por alguns autores. O exame radiológico basta para garantir que não há aderências pulmonares e a manobra digital nestes pacientes que são frequentemente magros gera  um orifício cutâneo exagerado pode permitir entrada de ar ao seu redor e comprometer o sucesso do tratamento. Finalmente introduz-se o dreno com auxílio de uma pinça hemostática, direcionando-o para cima e conectamo-lo ao sistema de selo d’água. Contudo apenas uma drenagem bem feita não é o bastante para garantirmos o sucesso terapêutico, deve-se estimular o paciente a deambular e tossir, de modo a forçar a expansão pulmonar. Por isto a drenagem pleural deve sempre ser acompanhada de analgesia intensa. Assim que cessar o escape aéreo  confirma-se a expansão pulmonar fazendo um Rx de tórax. Retiraremos o dreno no dia seguinte. A pleurodese química fica reservada para pacientes selecionados, com doenças secundárias e com elevado risco cirúrgico.




A Cirurgia torácica vídeo assistida -  CTVA - tem um papel consolidado no tratamento do pneumotórax espontâneo e até certo ponto substituiu a toracotomia. Com o paciente sob anestesia geral, intubação seletiva e três trocáteres pode-se ressecar com grampeadores endoscópicos as blebs, fechando a fístula broncopleural e prevenir a recorrência com a pleurodese abrasiva. Freqüentemente há necessidade de deixar um dreno torácico. Também se deve estimular a deambulação precoce e tosse no pós-operatório.

 

Pneumotórax


As indicações mais comuns da CTVA são:

  1. Persistência de escape  aéreo por cinco a sete dias em pacientes bem drenados; 
  2. Segunda ou terceira recidiva ipsilateral 
  3. Pneumotórax bilateral; 
  4. Pessoas que exercem profissões de risco com aviadores, mergulhadores, militares ou aqueles que moram em locais com poucos recursos médicos podem ser operados no primeiro episódio; 
  5. Pneumotórax crônico com encarceramento pulmonar.