A Simpatectomia

 

A simpatectomia torácica vem sendo amplamente utilizada para o tratamento da hiperidrose palmar, axilar e facial idiopática.

Existem diversos trabalhos científicos mostrando os resultados da simpatectomia torácica e com grande variação técnica, principalmente em relação aos gânglios seccionados.

Breve Histórico

A simpatectomia torácica endoscópica é praticada desde 1942 por John Hughes. Desde então foram propostas várias mudanças na técnica cirúrgica. Sem dúvida o advento da vídeo-cirurgia foi o que mais contribuiu para o ensino e a segurança do procedimento.

 

Iniciamos com a técnica video assistida em 1996, atualmente o nosso grupo opera cerca de 200 pessoas ao ano.

Variações Técnicas

Existem diversas maneiras de se realizar a simpatectomia torácica videotoracoscópica.

 

Quanto à técnica anestésica e posicionamento

 

A anestesia mais utilizada é a geral. O uso de tubo orotraqueal de duplo lúmen e o posicionamento na mesa cirúrgica também diferem nos vários grupos. Podemos adotar o decúbito dorsal, lateral ou ventral.

 

Preferimos a anestesia geral por acharmos a mais segura, decúbito dorsal - barriga para cima - posição semi assentada e com incisões na axila.

Utilizo a anestesia geral, decúbito dorsal, duas incisões da axila - veja a foto.

Quanto à forma de interrupção da condução nervosa

http://www.youtube.com/watch?v=DhaimQF65EI 

 

A simpatectomia pode ser realizada com eletrocautério, bisturi harmônico ou com tesouras ou pode ser bloqueado com clips cirúrgicos. O gânglio simpático pode ser ressecado ou os ramos interganglionares podem ser cortados ou clipados.

 

Para se isolar um gânglio, devemos bloquear os ramos interganglionares ascendentes e descendentes. 

Utilizamos a clipagem para todos os caso em que ela é possível.

Quanto ao nível da clipagem

 

Atualmente não existe um consenso de qual é o melhor nível para bloqueio simpático, todao procuram um equilíbrio entre a eficácia e as complicações. 

Níveis que usualmente utilizo:

 

Existem poucas variações que serão discutidas previamente.

 

     Nível cirúrgico Indicações cirúrgicas (R se refere à costela torácica)

Nível cirúrgico                           Indicações cirúrgicas:

        R3 e R4                            Hiperidrose crânio-facial

        R4 e R5                            Hiperidrose palmar

     R4, R5 e R6                         Hiperidrose axilar

Análise crítica de riscos e benefícios

 

Os benefícios da simpatectomia são demonstrados em quase todos os trabalhos publicados na literatura.

 

Os índices de satisfação são grandes: de  92 a 100%.

Complicações da Cirurgia

Dor torácica

A simpatectomia torácica videotoracoscópica apresenta dor pós-operatória de intensidade variável. Ela surge pelos trocartes. Há compressão dos nervos intercostais contra as costelas. A dor é facilmente controlada analgésicos comuns e antiinflamatórios, o que permite alta hospitalar com 12 a 24 horas. A ocorrência de dor crônica não é comum.

 

Hemotórax - sangramento

A hemorragia pode ocorrer e ser detectada durante a cirurgia, mas não é comum (0,3%). Pequenas artérias e veias cercam a cadeia simpática. A lesão de grandes vasos como a veia cava superior, aorta ou os vasos subclávios bem como lesão cardíaca foram descritos na literatura. Algumas vezes só será percebida no pós-operatório pelo exame clínico e radiológico, eventualmente há necessidade de reoperação.

 

Pneumotórax - furo no pulmão

De incidência muito baixa. Geralmente são conseqüência de lesão pulmonar gerada durante a lise de aderências pleuropulmonares. O tratamento usualmente é conservador e raramente há necessidade de drenagem torácica.

 

Quilotórax

De ocorrência muito rara. Decorre pela lesão do ducto torácico.

 

Suor Fantasma

Nos primeiros dias de pós-operatório alguns acham que a mão vai suar, ou que elas estão suando. Contudo tudo não passa de uma ilusão, uma sensação de que “vai suar”. Na verdade as mãos estão secas. Este sentimento habitualmente desaparece antes do fim da primeira semana.

 

 

 

Complicações tardias

 

Sudorese compensatória ou reflexa

É o aumento de suor em outras partes do corpo e surge após a simpatectomia. Sua ocorrência é muito variável nos diversos estudos já publicados, oscila entre 19 % e 70%. Esta variação se deve à falta de uniformidade em definir o que é a hiperidrose reflexa, alguns grupos - como o meu - chama de hiperidrose reflexa todo aumento do suor, de qualquer intensidade. Outros grupos só consideram se a pessoa teve hiperidrose compensatória se ela se incomoda com a condição que está apresentando.

Geralmente ocorre no tronco, abaixo da linha mamária, no abdome ou no dorso, nas virilhas coxas, pernas e mais raramente nos pés. Esta complicação é a maior responsável pelos casos de insatisfação com o método. Quando surge numa forma leve ou moderada os pacientes a toleram. Porém em alguns casos ela surge de forma severa ou incapacitante. A hiperidrose reflexa habitualmente se inicia no pós-operatório precoce, mas eventualmente piora com o tempo.

Inicialmente alguns artigos relacionavam o alto índice de hiperidrose reflexa ao número de gânglios bloqueados e a primeira explicação para este fato é que o aumento do suor em outras partes do corpo ocorre devido à redução da área efetiva de sudorese, responsável pela manutenção do controle térmico. Isto não é totalmente verdade. A hiperidrose reflexa não ocorre, por exemplo, em pacientes tratados com toxina botulínica. O termo “sudorese reflexa” surgiu quando se formulou a hipótese de que ela surgiria por um reflexo hipotalâmico. Após a simpatectomia, o hipotálamo ficaria privado do “feed-back” negativo que o inibiria e, portanto aumentaria o comando de suar em outras partes do corpo. Por isso, preservar o terceiro gânglio seria importante na prevenção da sudorese reflexa.

Não há tratamento efetivo para a hiperidrose reflexa.

 Algumas medidas podem ser tentadas nos casos mais graves. Anticolinérgicos, principalmente o cloridrato de oxibutinina, vem sendo tentados e podem ajudar se os pacientes tolerarem os efeitos colaterais.

 

Sudorese gustatória

A maioria das séries não faz referência sobre esta complicação, mas parece que tem incidência alta, semelhante à sudorese reflexa.

 

Recorrência

A maioria das recorrências se faz dentro dos primeiros meses, sendo menor que 3% na maioria das séries. Devemos distinguir a recorrência da falha imediata, esta última se deve à simpatectomia inadequada. A explicação para a recorrência tardia é de simpatectomia parcial e ou regeneração axonal.

 

               Mãos Secas

            Eventualmente encontramos pessoas que estão com as mãos muito secas – anidrose. A maioria delas trata este inconveniente com aplicação de creme hidratante, mas a grande maioria dos pacientes não relaciona isso como limitante socialmente. 

 

Consentimento informado

A compreenção das complicações e vantagens da cirurgia é tão importante que damos para as pessoas que vão operar uma cópia deste documento abaixo. A pessoas lê em casa, assina, tira quaisquer dúvidas pessoalmente comigo e leva no dia da cirurgia assinado.

 

 

Por este instrumento particular (entra o nome da pessoa) declara, para todos os fins legais, que dá plena autorização ao Dr. Marcelo de Alencar Resende inscrito no CRM-MG 28111 e sua equipe, para executar o tratamento cirúrgico designado “SIMPATECTOMIA TORÁCICA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesia e outras condutas médicas que o tratamento possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, igualmente, que o referido médico, atendendo ao disposto no art. 59 do Código de Ética Médica e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, dando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado.

Definição: A cirurgia “SIMPATECTOMIA TORÁCICA” consiste na secção ou clipagem dos nervos da cadeia simpática, localizada no tórax visando diminuir o suor excessivo nas mãos, na axilas e/ou na face realizada em regime hospitalar, anestesia geral e internação de 24 horas podendo haver prolongação no tempo de internação em situações especiais.    CID R-61.0

Complicações mais comuns relacionadas a esta cirurgia:

 

1. Hiperhidrose compensatória - Aumento do suor em outras partes do corpo que ocorre após a simpatectomia principalmente nas costas, barriga, virilha, pernas ou pés. Sendo a principal causa de arrependimento da cirurgia.

 

2. Recidiva, falha terapêutica ou assimetria no resultado;

 

3. Se você tiver aderências pleuro-pulmonares (o pulmão colado nas costelas) o acesso a cadeia simpática é prejudicado e o descolamento destas aderências aumenta o risco de hemorragias – sangramentos - podendo até mesmo ser necessária a realização de uma cirurgia aberta. Pode haver também perfuração pulmonar – pneumotórax – com conseqüente necessidade de colocação de um dreno de tórax. Nestes casos faremos mais de duas incisões e às vezes poderemos até mesmo optar por realizar a simpatectomia deste lado em outro dia.

 

4. Infecções;

5. Hiperidrose compensatória gustativa (suor na face durante salivação);

6. Dor causada pela cirurgia;

7. Possibilidade de cicatriz com formação de quelóide (cicatriz hipertrófica-grosseira).

8. Problemas relacionados a alergias medicamentosas e à anestesia;

Declara, ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo médico, estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).

Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não há garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o mesmo autorizado, desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.

Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.

Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre as VANTAGENS, os RISCOS E COMPLICAÇÕES mais comuns deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para a sua realização.

 

Belo Horizonte, e a data.

 

 

Assinam ainda a própria pessoa a ser operada, um acompanhante responsável e eu.

 

Código de Ética Médica – Art. 34 – É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo provocar-lhe dano, devendo, neste caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.

 

 

 

 

 

Consen

Marcelo de Alencar Resende Marcelo de Alencar Resende 
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